Wat kan de huisarts doen om een gezin zelf leren te veranderen?

Defecatieproblemen bij jonge kinderen komen veel voor. In deze bijdrage wordt uiteengezet wat een defecatieprobleem eigenlijk betekent. Er wordt nader ingegaan op oorzaken die ten grondslag kunnen liggen aan de fysieke klachten: wat is loslaten in essentie? Wat is de rol van de emoties van een ouder en die van een kind die invloed kunnen hebben op de defecatie? Hoe zit het met leren loslaten: hoe doe je dat? Wat kan de huisarts betekenen voor een gezin met defecatieproblemen? Hoe herkent de huisarts angst voor verlies of verlating? Welke rol speelt creativiteit? De bijdrage eindigt met acht praktische tools die een huisarts kan gebruiken bij begeleiding van mensen met defecatieproblemen.

Je bent wat je verteert
‘Je bent wat je verteert.’ Vanaf de dag dat iemand geboren wordt, komt er dag in, dag uit, jaar in, jaar uit, van alles binnen. Eten, drinken, gedachten, emoties, de invloed van gebeurtenissen, omstandigheden en andere mensen. Wanneer je iets verteert, geeft dit energie aan lichaam en geest. Als je iets niet goed kunt verteren, bijvoorbeeld vanwege stress, spanning, of angst, geeft het minder of geen energie. Verteren betekent omzetten in energie door het kleiner te maken en te scheiden. In de dikke darm worden afvalstoffen verzameld. Defeceren is loslaten van afvalstoffen die niet meer nodig zijn. Als dit proces te snel gaat, is de defecatie vaak, veel of dun. Als het langzaam gaat, is de defecatie niet vaak, weinig, of hard. Defeceren is niet iets doen, maar iets laten gebeuren. Als iemand moeilijk of weinig defeceert, kan die persoon moeilijk loslaten. Wanneer iemand met een defecatieprobleem leert ontspannen, leert hij letterlijk los te laten. Het bewust of onbewust ‘tegenhouden’ van ontlasting lijkt de belangrijkste oorzaak van het ontwikkelen en in stand houden van obstipatie op de kinderleeftijd. Als een kind niet wil defeceren, spant het de externe anale sfincter en wordt feces hogerop het rectum in geduwd, waarmee de defecatiedrang vermindert. Indien een kind meerdere keren vermijdt te defeceren, dan rekt het rectum uiteindelijk op om de grotere hoeveelheid feces te kunnen omvatten. Hierdoor nemen de propulsieve eigenschappen van het rectum af.

Aan het ophoudgedrag kan een aantal redenen ten grondslag liggen: pijnlijke defecatie bij de productie van harde of een grote hoeveelheid ontlasting, angst voor pijnlijke defecatie of bij anale fissuren zoals die voorkomen in de eerste twee levensjaren. Ook primaire gedragsmechanismen kunnen ‘ophoudgedrag’ veroorzaken, zoals het niet genoeg tijd nemen voor de defecatie en het weigeren een onbekend toilet (school, bij vreemden) te bezoeken of angst voor verlies of verlating.
Vaak wordt gesuggereerd dat kinderen met obstipatie minder vezelrijke voeding gebruiken. Uit een onderzoek in Nederland bleek echter geen verschil in vezelinname tussen gezonde kinderen en kinderen met chronische obstipatie. Slechts bij 5% van de kinderen met obstipatie wordt een organische oorzaak gevonden. Bij 95% van de kinderen is de oorzaak functioneel. Zeldzame oorzaken voor obstipatie zijn de ziekte van Hirschsprung, cytische fibrose, anorectale misvormingen, hypothyreoïde, coeliakie, hypercalciëmie en het gebruik van motiliteitsvertragende medicatie. Er is geen indicatie voor radiologisch onderzoek van de buik in de vorm van een buikoverzichtsfoto, echo of markerstudie bij het diagnostisch onderzoek bij functionele obstipatie. De initieel medicamenteuze behandeling en de onderhoudsbehandeling van fecale impactie en functionele obstipatie bestaat uit polyethyleenglycol. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor het effect van toevoegen van extra vezels, probiotica, noch voor cognitieve gedragstherapie in plaats van de standaardbehandeling met polyethyleenglycol.

Leren loslaten
Ophouden van defecatie en toiletangst komen vaak (tijdelijk) voor bij peuters en kleuters die naar een nieuwe omgeving gaan (peuterspeelzaal of school). Dit komt omdat defeceren ook een figuurlijke, emotionele betekenis heeft. Loslaten betekent dat je je niet vastklampt aan iets of iemand. Dit heeft te maken met het bewustzijn, oftewel de natuurlijke staat van zijn. Vanuit het bewustzijn accepteert iemand dat wat er is en probeert wat er is niet te veranderen. In essentie is iemand compleet en is er niets wat dat kan veranderen. Er kan niets kwijtraken of worden verloren en toch voelt het vaak niet zo. Een baby is open en aanwezig, kijkt je aan, lacht en lijkt te weten zonder na te hoeven denken. Door zijn lichaam, vorm, buitenkant en denkgeest (het deel dat denkt) wordt een opgroeiend kind geconfronteerd met de wereld om hem heen, waarvan hij afhankelijk is. Een jong kind denkt in termen van ‘iedereen en niemand’. Anderen (ouders, verzorgers) bepalen voor een kind wat er moet gebeuren.

De behoeften van een jong kind lijken urgent en moeten direct worden bevredigd (drinken, eten, slapen, aandacht). Een volwassene is in de ogen van een jong kind groter en machtiger en zorgt voor bescherming.

Een jong kind denkt dat een ouder zijn bezit is. Een ouder geeft aandacht, liefde, warmte, zorgt voor de omstandigheden, zodat een kind zich veilig en geborgen voelt om zich te ontwikkelen. Een jong kind is afhankelijk van wat een ouder geeft. ‘Het is mijn vader en/of moeder en die laat ik niet los’, een peuter is gehecht aan een ouder. Een peuter die zindelijk wordt, wordt zich bewust van zijn lichaam en de reacties van zijn lichaam en de reactie van de ouders/verzorgers. Aanvankelijk verliep plassen en poepen ongemerkt in de luier. Een peuter maakt contact met een potje en/of de wc en wordt zich bewust van hetgeen rondom naar het toilet gaan gebeurt. Bovendien merkt een peuter dat er een positieve beloning hoort bij plassen of poepen op een potje.

Een jong kind kan zich bij een veranderende omstandigheid onzeker en afhankelijk van een volwassene voelen. Bijvoorbeeld wanneer peuters en kleuters voor het eerst naar school gaan: op een peuterspeelzaal of in groep 1 van de basisschool wordt een kind geconfronteerd met zichzelf en leert zowel op zichzelf als op anderen te vertrouwen, in plaats van alleen op een ouder/verzorger. De overgang van thuis, het veilige, kleine en overzichtelijke gezin, naar de grote omgeving van school of peuterspeelzaal, het nieuwe en onbekende kan zorgen voor angstgedachten en geen afscheid willen nemen. Een kind kan angst ervaren om de zekerheid en het vertrouwde van de ouder dichtbij kwijt te raken, wat neerkomt op angst voor verlies of verlating. Als een behoefte niet direct wordt vervuld, kan de reactie van een kind zijn: ‘dit zal nooit beter worden, niemand geeft om mij’. De angst van een peuter/kleuter om voor altijd alleen te zijn, dat niemand om hem geeft, kan zichtbaar zijn door de reactie van het lichaam dat defecatie ophoudt en/of harde en moeizame defecatie of frequente en dunne defecatie. Jonge kinderen hebben een ander bewustzijn dan volwassenen. Een volwassene weet dat hij altijd zelf een keuze heeft, zelf bepaalt wat hij doet, denkt, voelt en wil, dat behoeften meestal niet urgent zijn, en dat alles verandert, niets hetzelfde blijft, en dat de wereld groot is, met allerlei mensen en mogelijkheden.

Rome III-criteria bij functionele buikklachten
Kinderen hebben obstipatie wanneer ze voldoen aan twee of meer van de volgende criteria:
A. Leeftijd 0–4 jaar:
    1. defecatiefrequentie 2 per week;
    2. fecale incontinentie 1 episode per week indien zindelijk;
    3. ophouden van ontlasting;
    4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie;
    5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/toilet;
    6. grote fecale massa in abdomen of rectum.

B. Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar:*
    1. defecatiefrequentie 2 per week;
    2. fecale incontinentie 1 episode per week;
    3. ophouden van ontlasting;
    4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie;
    5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt;
    6. grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum.
      * Mogen niet voldoen aan IBS-(irritable bowel syndrome) criteria.

IBS-criteria: minimaal twee maanden klachten van alle volgende symptomen:
1. Abdominale discomfort of pijn samen met 2 van de volgende symptomen gedurende minimaal 25% van de tijd:
    a. symptomen verbeteren na defecatie;
    b. start symptomen gaat samen met verandering in defecatiefrequentie;
    c. start symptomen gaat samen met verandering in vorm van de ontlasting.

2. Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole, of neoplastische ziekten die de symptomen verklaren.

Angst en onzekerheid
Veel, vaak of dun defeceren ontstaat wanneer een kind of volwassene zich bang voelt of angst ervaart. Wanneer iemand ergens tegenop ziet en zich, bewust of onbewust, zorgen maakt over het onbekende, iets spannend of eng vindt en veelgedachten heeft met zorgen die angstgevoelens veroorzaken, reageren de cellen in de darm op deze gedachten. Diarree is het tegenovergestelde van obstipatie. Wanneer iemand zich voelt vastzitten, kan hij angst ervaren dat iets of iemand hem in de greep krijgt. Hij laat het letterlijk weglopen, vanuit de wens dat het er dan niet meer is en het weer is zoals het was. Bij angst en onzekerheid kun je proberen het oude vast te houden; dit is wat een kind gewend is en dit voelt op een gegeven moment als comfortabel en veilig. Hij denkt de veelheid aan nieuwe gegevens en emoties niet aan te kunnen of te kunnen verwerken en vanuit angst probeert het onbewuste vast te houden aan de oude situatie. Ophouden van defecatie, of harde, weinig frequente defecatie kan het gevolg hiervan zijn.

Jonge kinderen kunnen ook gedrag met bijbehorende emoties dat ze bij hun ouders zien, kopiëren en spiegelen. Het kan confronterend zijn om te zien dat de ouder moeite heeft met acceptatie van de situatie op dit moment en wil dat de situatie verandert en (onbewust) probeert invloed uit te oefenen, zodat het defecatieprobleem meteen wordt opgelost. Het is voor een ouder vaak niet gemakkelijk om een kind dat moeilijk afscheid kan nemen naar de peuterspeelzaal of school te brengen en al helemaal niet wanneer er als gevolg hiervan ophoudgedrag en/of obstipatie is.

Hoe zit het eigenlijk met onze emoties?
Een emotie geeft aan hoe iemand zich op een bepaald moment voelt; een emotie duurt ongeveer vijftien seconden. Door een negatieve herinnering aan een situatie uit het verleden met een vergelijkbare emotie, ontstaat weerstand. In het lichaam ontstaat verzet, als uiting van weerstand. Dit is een reactie die zich uit als gedrag in de vorm van een aanval (boosheid), verdediging (ophouden, niet-reageren op aandrang van het lichaam of juist laten weglopen) of bevriezen (gedrag waarin iemand zich afsluit voor zichzelf en de omgeving). We zijn als mens allemaal gehecht aan positieve en negatieve herinneringen en reageren overeenkomstig met een bepaald gedrag. Een mens heeft heel veel emoties: blij, boos, verdrietig, bang, opgewonden, schaamte enzovoorts. Bij een emotie hoort bepaald gedrag. Emoties kan iemand voor zichzelf houden, of ze met anderen delen. Soms maken emoties van de één andere mensen ook blij, of andersom, dan hebben andere mensen er last van. Negatieve emoties bestaan niet. In wezen is er geen negatief beeld van iets of iemand, ook niet van jezelf. Angst, onzekerheid en eenzaamheid zijn niet negatiever dan sterk, evenwichtig of zelfverzekerd. Alle emoties komen en gaan weer weg. Er is geen emotie die altijd blijft. Een mens heeft emoties, hij ís ze niet.
Wanneer een mens gehecht is aan een bepaalde gedachte of emotie of wanneer hij zich identificeert met een gedachte en/of emotie, beïnvloedt dit zijn gedrag en past het gedrag bij deze overtuiging of dit denkbeeld.

Wat kan een huisarts betekenen voor een gezin met defecatieproblemen?
De huisarts vervult een belangrijke rol. Als centrale zorgverlener in de Nederlandse maatschappij ziet de huisarts veel mensen en kan beoordelen wat er speelt en wat er nodig is. Dit is geen eenvoudige rol. We zijn als arts opgeleid om te kijken naar ziekte als iets wat van buiten het lichaam, het lichaam in komt en we onderzoeken organen en lichaamsfuncties. Hiervoor gebruiken we protocollen en richtlijnen en wetenschappelijk onderzoek. Als er geen wetenschappelijk bewijs is, is het niet waar. Er zijn echter steeds meer niet-verklaarbare, onbegrepen en functionele klachten die zich uiten via het lichaam, waarvan de oorzaak multifactorieel lijkt en die daarom niet zo eenvoudig zijn te onderzoeken of te behandelen. Wat kan een huisarts hierin betekenen, wat kan een gezin zelf leren en naar wie kan een huisarts verwijzen? Veel is onbewust. Vanuit onze vroege jeugd worden we geprogrammeerd en zijn onze overtuigingen, gewoonten en gedrag op dit onbewuste gebaseerd. Lichaamstaal is een mooi voorbeeld van het onbewuste bewustzijn. Een voorbeeld, om dit zelf te ervaren. Doe eens beide armen over elkaar. Wat gebeurt er als u dit vervolgens nog eens doet met uw andere arm boven? Dit voelt niet echt comfortabel, als gevolg van een conflicterend programma vanuit het onbewuste. U bent gewend uw armen op een bepaalde manier over elkaar te doen en wanneer u dit anders doet, reageert uw lichaam met weerstand. Vreemd nietwaar, want het enige wat u doet is uw armen over elkaar doen. Niet alleen lichaamstaal wordt beïnvloed door het bewustzijn, ook de stem, de toon waarmee iemand spreekt.

Wanneer u erop let, merkt u dat uw stem wanneer u lekker in uw vel zit anders klinkt dan wanneer u zich bang of boos voelt. Bovendien heeft de eigen stem invloed op de omgeving. Alles wat wordt uitgezonden, bewust of onbewust, komt terug. Een kind dat zich onveilig en angstig voelt, en daarom defecatie ophoudt en niet naar het toilet durft te gaan, geeft aan: ik wil niets nieuws, ik voel me niet fijn. De manier waarop het kind en de omgeving hiermee omgaan bepaalt vervolgens de reactie van het kind en op een gegeven moment raakt een kind aan dit gedrag gewend. De meest effectieve manier om met ouders van deze kinderen om te gaan is door in een consult de tijd te nemen, interesse en begrip te tonen voor de zorgen van de ander en de ouders te leren dat ze er voor een groot deel zelf iets aan kunnen doen.

Angst voor verlies of verlating?
Hoe beoordeelt de huisarts of er sprake is van angst voor verlies of verlating? Bij de angst voor verlies of verlating past een aantal kenmerken:

  • Moeilijk alleen kunnen zijn met zichzelf; steeds afleiding buiten zichzelf zoeken om maar niet te hoeven voelen.
  • Een ander steeds controleren. Zich wegcijferen door af te stemmen op een ander en zichzelf te vergeten.
  • Snel boos worden en conflicten hebben, waarbij een ander het verwijt krijgt niet genoeg aandacht te hebben.
  • Ontkennen, omdat iemand vindt dat hij zelfstandig en sterk is en niemand nodig heeft.
  • Aandacht blijven vragen van een ander en aan een ander trekken.

Het sleutelwoord bij de begeleiding van ouders van kinderen met defecatieproblemen is leren loslaten (en niet het gedrag van hun kind als het probleem te zien). De situatie zoals die nu is mag worden geaccepteerd, hoe vervelend het ook is en ouders en het kind mogen leren vertrouwen op het proces. Zowel de pijn bij het kind van het afscheid nemen als de emotie van een ouder die hierbij speelt mag gevoeld worden, die mag er zijn. Die hoeven we als arts niet weg te poetsen. Een kind en een ouder mogen ernaar leren kijken, met begrip en zonder oordeel. Aanleren van iets nieuws, net als de armen op een andere manier over elkaar doen, kost tijd, groeien en veranderen kosten tijd en tijd hebben we niet of nemen we niet. Leren gaat bij ieder mens met vallen en opstaan en vraagt geduld. Bovendien moeten wij wellicht leren loslaten dat ieder consult in tien minuten moet plaatsvinden. Mijn ervaring is dat een keer echt luisteren en aandacht geven juist tijd oplevert, omdat een gezin hierna minder zorg vraagt en leert voor een groot deel zelf de regie te nemen.

De rol van creativiteit
Gebruik van creativiteit kan hierbij helpen. Creativiteit is een combinatie van drie dingen: iets nieuws zien, iets nieuws bedenken en iets nieuws maken. Iets nieuws betekent een verandering, een aanpassing en dit kan spannend zijn. Altijd hetzelfde doen kan een gevoel van controle en zekerheid geven. Daarom denken mensen graag in ‘hokjes, diagnoses’ en heeft iedereen vaste gewoonten en rituelen. Uit de comfortabele zone stappen kan spannend of eng zijn. Uit de comfortzone stappen kan helpen om anders naar de situatie te kijken. De bijbehorende kwetsbaarheid van een kind en ouders is geen vorm van zwakte. Dat zijn emoties waarmee we allemaal iedere dag weer worden geconfronteerd en meestal niet uit vrije wil.
De enige keuze is hoe we ermee omgaan. Perfect en onaantastbaar zijn is bijna onmogelijk. We leven in een samenleving waarin we er voor de vorm, aan de buitenkant, alles aan doen om het er perfect te laten uitzien. Kwetsbaarheid mag een bespreekbaar onderwerp zijn in de spreekkamer.

Acht praktische tips bij leren loslaten
Tot slot een aantal praktische tools voor ouders, die kunnen bijdragen aan leren loslaten en accepteren van wat is:

  1. Positief denken. Positief denken helpt om nieuwe vaardigheden te ontwikkelen, de gezondheid te verbeteren en het resultaat van de prestaties naar een hoger plan te brengen. Negatief denken, negatief zijn is gemakkelijker dan oplossingsgericht denken. Negativiteit geeft je een gevoel van controle. Voor je gevoel bereid je je voor op het ergste, zodat het alleen maar mee kan vallen. Je leeft op deze manier echter vanuit angst. Negatief ingestelde mensen zijn niet in staat om iets recht te zetten of te veranderen. Angst zet vast en helpt niet om vooruit te komen. Je onderneemt geen actie als je gelooft dat het toch geen zin heeft.
    Als je positief denkt, ben je wellicht (in het begin) anders dan anderen om je heen, omdat er zoveel negatief ingestelde mensen zijn. Positief denken houdt je op de been in moeilijke tijden. Het geeft je een rotsvast vertrouwen in de toekomst, onze wereld, de mensheid, in een goede afloop. Leven met positieve gedachten is leven vanuit eenheid, creativiteit en oneindige mogelijkheden. Je beseft dat de oplossing altijd net om de hoek kan liggen en daarom kun je een situatie anders beoordelen dan negatief ingestelde mensen. Wees alert op je eigen negativiteit. Wanneer je negatief denkt, pak je deze gedachten op en richt ze de andere kant op. Focus jezelf op de dingen die goed zijn aan datgene waarover je negatief denkt of praat. Aan alle situaties zitten positieve kanten. Richt je aandacht op alle dingen die wel goed gaan. Een positieve levenshouding geeft je vertrouwen, vooruitgang en hoop. Juist in moeilijke situaties.

  2. Maak een lijstje waar je dankbaar voor bent. Wat kan je kind goed, wat kun je zelf goed en waar geniet je van?

  3. Balanceer je wereldbeeld. Goed en slecht hebben een duaal label. Een kind dat vroeger is gepest, is als volwassene goed in staat zich te verplaatsen in kinderen die worden gepest en als leerkracht razendsnel in staat om pesten te voorkomen.

  4. Lach zoveel als je kunt. Lachen heeft een positief effect op je immuunsysteem, het ontspant je lichaam, het levert endorfinen op. Dit ‘geluks’hormoon vermindert pijn, vermindert angst, vermindert stress, versterkt je weerstand en helpt je om duurzame relaties met andere mensen te ontwikkelen. Ook andere activiteiten waar je van geniet (lachen, zingen, dansen, tekenen, sporten of wat dan ook) verhogen de aanmaak van endorfinen. Neem het leven en jezelf niet te serieus. Speel vaker, met kinderen, een collega, beleef plezier. Denk terug aan situaties waarin je ontzettend hebt gelachen en beleef het plezier opnieuw.

  5. Buikademhaling zorgt voor aandacht naar binnen en geeft rust en stilte in jezelf. Een jong kind kan je eenvoudig helpen om rustig te zijn door samen te gaan liggen; als je inademt je buik zo bol als een ballon maken en als je uitademt je buik terug laten veren. Het enige waar je je aandacht bij hebt is in- en uitademen. Door dit een tijdje te doen, zul je merken dat je helemaal ontspant en je rustig voelt.

  6. Ontspan en zorg voor jezelf. Geen enkele ouder is perfect en opvoeden is iets wat iedereen met vallen en opstaan leert. Wanneer ouders goed voor zichzelf zorgen en genoeg rust en ontspanning krijgen, kunnen ze gemakkelijker geduldig, consequent, flexibeler en beschikbaar zijn voor hun kinderen. Stress ontstaat uit angst: dat je niet goed genoeg bent, dat je iets niet genoeg kunt, dat je zult falen, verliezen, dat de toekomst niet fijn is als je nee zegt, dat je de controle zou kunnen verliezen. Body-mind technieken, zoals meditatie en yoga, helpen je lichaam en denkgeest te ontspannen, zodat je negatieve energie kunt loslaten en je met vertrouwen in jezelf en de omgeving de toekomst tegemoetziet.

  7. Gebruik voeding als je beste medicijn. Samen met je kind eten klaarmaken, een kind laten ontdekken wat je lekker vindt, een stimulerende omgeving om al je zintuigen te gebruiken bij eten helpt om aanwezig te zijn in het moment. Door complimenten en aanmoediging motiveren ouders hun kind nieuwe dingen te leren. Ouders stimuleren zo de zelfredzaamheid van hun kind en bieden ondersteuning bij moeilijke of nieuwe situaties.

  8. Ieder kind is uniek en ontwikkelt zich in zijn eigen tempo. Wanneer ouders te veel van het kind verwachten of willen dat een kind meteen alles goed doet, kunnen er problemen ontstaan. Ieder mens maakt vergissingen – niet met opzet – en ieder mens kan iedere dag leren.

Dr. J.M. Deckers – Kocken
Kinderarts voor maag-darm-leverziekten
Oprichter van Kinderbuik&co in Bilthoven
Het eerste integrale ziekenhuis voor kinderen met buikproblemen in Nederland